| Nombre Completo: |
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| Número de Alumno: |
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| RUT: |
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| Edad: |
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| Carrera: |
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| Semestre que cursa: |
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| Teléfono de Contacto: |
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| Teléfono de Contacto (celular): |
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| E-mail UC: |
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| E-mail otro servidor: |
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| Horario Disponible: |
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| ¿Por qué te gustaría formar parte del equipo ProUC? |
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| ¿Cómo te enteraste de nosotros? |
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| Otros: |
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| Conocimientos previos sobre algún tema específico relacionado con la Salud: |
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